Cadre législatif
La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), promulguée le 21 juillet 2009, a été publiée au journal officiel du 22 juillet 2009.
Ce texte, dont le titre comprend le terme de « territoires », est précieux pour l’aménagement du territoire car il impact la répartition de l’offre de soins et l’organisation territoriale du système de santé.
Il comporte quatre titres :
- Le titre I, consacré à la modernisation des établissements de santé, renforce les missions de service public des établissements tout en favorisant la mise en place de coopérations à l’échelle des territoires.
- Le titre II a pour objet d’optimiser l’accès de tous à des soins de qualité, sur l’ensemble du territoire, tout en respectant la liberté d’installation des professionnels libéraux.
- Le titre III concerne les maladies chroniques et les cancers : la prévention de leurs principaux facteurs de risque (alcool, tabac), ainsi que celle de leurs complications et de leurs rechutes, par l’éducation thérapeutique du patient.
- Le titre IV réorganise le système de santé en créant les agences régionales de santé (ARS) pour permettre une organisation mieux ancrée dans les territoires et davantage décentralisée, au plus proche des besoins des patients.
La répartition de l’offre de soins est abordée sous différents angles
Plusieurs articles font spécifiquement référence aux zones rurales ou de montagne et insiste sur la nécessité de prendre en compte les spécificités géographiques et d’accès de l’ensemble des territoires.
Offre de soins de premiers recours :
La loi précise le rôle des différents professionnels de santé, notamment le médecin généraliste et le pharmacien, pivot des soins de proximité et la coordination des interventions auprès des personnes souffrant de pathologie chronique pour un maintien à domicile de qualité.
Le regroupement de professionnels au sein de maisons de santé, pôles de santé ou centres de santé est soutenu par la loi, avec des possibilités de financement de fonctionnement par l’assurance maladie.
Pour favoriser l’installation ou maintenir des médecins généralistes dans les zones déficitaires, le « contrat santé solidarité » destiné aux médecins déjà installés et le « contrat d’engagement de service public » pour les étudiants sont créés par la loi.
Une nouvelle organisation de la permanence des soins est instaurée avec un numéro d’appel national unique. Tout médecin ayant conservé une activité clinique peut y participer (les médecins salariés en étaient exclus jusqu’à présent). Un système permettant la continuité des soins, hors période de garde, oblige tout médecin à organiser sa suppléance quelque soit la cause de son absence (congés, formation…).
Offre de soins hospitaliers :
Réformer l’hôpital pour permettre une meilleure efficacité est un des objectifs majeurs de la loi. Elle passe notamment par la réforme de la gouvernance.
Le conseil d’administration de l’hôpital, antérieurement présidé par le maire de la commune, est remplacé par un conseil de surveillance, présidé par un membre issu des collèges des élus ou des personnalités qualifiées. Le directeur de l’établissement devient président d’un directoire. La place et le rôle des médecins dans la gouvernance a fait l’objet de discussions intensives entre le gouvernement et les médecins.
La coopération entre établissements hospitaliers (publics et privés) est actualisée, avec une intervention prédominante du directeur général de l’ARS, qui doit, au-delà d’objectifs d’efficacité et de qualité des soins, adapter le système de soins aux besoins de la population.
Nouvelles pratiques professionnelles, favorables à l’aménagement du territoire :
De nouvelles possibilités sont offertes à certains professionnels de santé pour effectuer des actes jusqu’ici réservés aux médecins, par délégation de tâches, soit à l’échelle nationale dans le texte de la loi (notamment pour le suivi gynécologique ou la prescription de contraception) soit au niveau local par des protocoles entre professionnels, permettant une adaptation aux conditions ou difficultés sur un territoire. Ces dispositions permettront de libérer du temps médical pour des activités plus spécifiques.
La télémédecine est explicitement citée dans le texte avec une volonté affichée de la développer et de la réglementer et avec une attention particulière pour les zones souffrant d’une déficience de l’offre de soins due à l’insularité ou l’enclavement géographique.
Organisation territoriale du système de santé
Le projet régional de santé
La régionalisation des politiques de santé est réaffirmée dans la loi, avec l’institution d’un projet régional de santé définissant les objectifs pluriannuels ainsi que les mesures tendant à les atteindre. Ce projet fait l’objet d’un avis de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie, des collectivités territoriales concernées et du représentant de l’Etat dans la région.
Il comprend, au-delà d’un plan stratégique et de schémas régionaux de prévention, d’organisation des soins et d’organisation médico-sociale, des programmes spécifiques dont un programme relatif au développement de la télémédecine et des programmes territoriaux de santé pouvant donner lieu à des contrats locaux de santé, conclus notamment avec les collectivités territoriales ou leurs groupements.
Il doit répondre à certaines exigences de proximité et d’accessibilité : notamment pour les soins de premier recours, et l’offre de soins de façon plus générale, puisque sa répartition territoriale doit permettre de satisfaire les besoins de la population et répondre aux exigences d’accessibilité géographique en prenant en compte les difficultés de déplacement des populations.
Les territoires de santé
Jusqu’à présent, des territoires de santé étaient définis par les Agences régionales de santé (de taille très variable selon les régions). Même si les soins ambulatoires devaient y être pris en compte, leur principal objet était la planification hospitalière. Des conférences sanitaires avaient en charge la définition des objectifs à atteindre.
La loi stipule que l’ARS définit les territoires de santé pertinents pour les différents types d’activité (santé publique, soins et équipement des établissements de santé, domaine médico-social, soins de premier recours). Selon le type d’activité, ces territoires peuvent être de contours différents (infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux).
Dans chacun de ces territoires, le DG de l’ARS constitue une conférence de territoire qui contribue à mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique. Elle peut faire toute proposition au DG de l’ARS sur l’élaboration, la mise en œuvre, l’évaluation et la révision du projet régional de santé.